„Core Stability” cz.1 Ból

„Core Stability”, stabilizacja centralna, pojęcie dobrze nam znane, bo wałkowane przez wielu trenerów w ostatnich latach. Idąc na siłownię możemy zobaczyć m.in. różnego rodzaju „planki”, „bird dogi”, „dead bugi” itd., które mają za zadanie popracować nad naszym „Core Stability”. Brak owej stabilizacji bądź jej osłabienie jest często korelowane z przyczyną bólu pleców (LBP), a zbyt słaba aktywacja mięśnia poprzecznego brzucha może powodować np.: że nie jesteśmy w stanie wstać z dużym ciężarem w przysiadzie. Czy rzeczywiście cała wina leży w słabej stabilizacji centralnej? W dużej mierze, oprę się na artykule z 2007 roku profesora Eyal’a Lederman’a pt.:”The Myth of Core Stability”.

Geneza Core Stability

Pierwszy raz termin ten pojawia się w badaniu [1] z 1992 roku. Autorem jest Manohar M Panjabi, który zdefiniował go jako „A region of intervertebral motion around the neutral posture where little resistance is offered by the passive spinal column” czyli pozycja kręgosłupa, w której pasywne właściwości tkanek generują minimalny opór. Panjabi zaproponował, ze mniejsza strefa neutralna oznacza dla stawu, że jest bardziej stabilny.

Wyróżnił 3 podsystemy, które wpływają na stabilność kręgosłupa:

  • Aktywny: mięśnie kręgosłupa
  • Pasywny: kręgosłup
  • Kontroli: układ nerwowy

Ból pleców a stabilizacja centralna

Jednym z pierwszych badań zgłębiających problem stabilizacji jest publikacja z 1990 roku autorów Paul Hodges i Carolyn Richardson [2]. W późniejszych latach byli autorami również dwóch podobnych badań [3],[4]. W swojej pracy postanowili zwrócić szczególną uwagę na mięsień poprzeczny brzucha (TrA). Dlaczego akurat ten mięsień? Uważali, że jego połączenie z powięzią w odcinku lędźwiowym sprawia, że jest on głównym stabilizatorem kręgosłupa. Zaprosili do badania osoby z LBP oraz zdrowe i przyjrzeli się aktywacji mięśnia (TrA) oraz wielodzielnego w odpowiedzi na różnego rodzaju zadania ruchowe. Okazało się, że u osób z LBP w przypadku szybkich ruchów, aktywowanie tych mięśni następowało z opóźnieniem. Badacze doszli do wniosku, że właśnie zbyt wolne włączanie do pracy mięśni stabilizujących jest przyczyną bólu.

Jednak nasuwa się tu kilka wątpliwości

Po pierwsze, czy wyżej wspomniane opóźnienie w aktywacji jest przyczyną czy może jednak skutkiem dolegliwości bólowych? W tym momencie należy przeanalizować samo badanie. Różnica w czasie aktywacji między osobami z bólem i bez wynosiła 20 ms! Jest to bardzo krótki czas, który był mierzony na podstawie odczytu z elektromiografu (EMG), którego wiarygodność jest często podważana. W przypadku tego urządzenia na odczyty mogą wpływać sygnały z innych sąsiednich mięśni i zaburzać je.

Ponadto, należałoby lepiej poznać czas reakcji mięśni w trakcie wykonywania różnych ruchów. Podczas badania ich liczba i złożoność była niestety mała, co również może rzutować na jakość i fałszować wyniki eksperymentu. Analiza większej liczby próbek pozwoliłaby na lepsze poznanie mechanizmów działania naszych mięśni.

Kolejny problem to założenie, że mięsień poprzeczny brzucha jest głównym stabilizatorem. Nasze ciało to bardzo złożone połączenia anatomiczne oraz biomechaniczne i rozpatrywanie któregoś osobno nie ma za dużo wspólnego z rzeczywistością.

W kolejnym badaniu z 2012 roku [5], które trwało 8 tygodni, naukowcy postanowili przyjrzeć się zjawisku feed-forward oraz aktywacji poszczególnych mięśni brzucha u osób z chronicznym bólem pleców (CLBP). Podzielili uczestników (n=102) na 3 grupy. Pierwsza wykonywała trening stabilizacji centralnej poprzez ćwiczenia stabilizujące o niskiej intensywności (CSE), druga ćwiczenia w odciążeniu (Sling Exercise) o wysokiej intensywności, a trzecia trening siłowy w połączeniu z rozciąganiem (SE). Pomiary były wykonywane za pomocą powierzchniowego EMG oraz z wykorzystaniem ultradźwieków.

Okazało się, że tylko w przypadku treningu w odciążeniu nastąpiła minimalna poprawa w czasie aktywacji w stosunku do pozostałych grup. W przypadku CSE wyniosła ona 19ms a w treningu siłowym 15ms. Percepcja odczuwanego bólu nie zmieniła się w żadnej z grup. Jak przyznają badacze, wartości te są zbyt małe, aby móc powiedzieć, że mają jakąś kliniczną wartość. “Abdominal muscle onset was largely unaffected by 8 weeks of exercises in chronic LBP patients. There was no association between change in onset and LBP”

Moreside et al [6] przyjrzeli się osobom zdrowym oraz tym które w przeszłości zmagały się z bólem pleców jednak udało im się wyleczyć. Chcieli sprawdzić czy zmienił się u nich czas aktywacji poszczególnych mięśni tułowia podczas dwóch testów stabilizacji o różnej trudności. Zaproszono do badania 83 osoby – 30 osób, które wróciły do pełnej sprawności po urazie pleców po około 6 tygodniach (LBI) oraz 50 osób zdrowych. Do badania wykorzystywano EMG

W grupie LBI aktywacja mięśni była zmieniona oraz bardziej je angażowali w stosunku do drugiej grupy. Na tej podstawie można dojść do wniosku, że przywrócenie „ustawień fabrycznych” w przypadku czasu aktywacji oraz angażowania mięśni nie ma związku z bólem. Zarówno z jego wywołaniem jak i wygaszaniem. Jednak nie wiadomo do końca czy zmiany w czasie aktywacji oraz samej aktywacji nie będą miały konsekwencji w dłuższej jednostce czasu.

Skąd tak duże zainteresowanie naukowców mięśniem poprzecznym brzucha?

Źródło:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d5/Transversus_abdominis.png

Jak już wcześniej wspomniałem, początkowo uważano mięsień poprzeczny brzucha za główny stabilizator kręgosłupa. Jednak z biegiem czasu, gdy badacze coraz lepiej poznawali ludzkie ciało, okazało się, że przypisywanie całej pracy poprzecznemu jest niezgodne z prawdą. Zgadza się, odpowiada on za stabilizację w pozycji wyprostowanej jednak we współpracy z innymi mięśniami. Żeby sprawdzić jak duże ma on znaczenie w kontekście stabilizacji należy zbadać go w momencie gdy nie jest on w pełni sprawny. Z pomocą przychodzi nam „Gray’s Anatomy”, wydanie 36 z 1980 roku, w której możemy przeczytać, że u niektórych osób Transversus Abdominis nie występują lub jest zrośnięty z mięśniami skośnymi wewnętrznymi.

Kolejną przykładem, gdzie mięsień poprzeczny nie musi być sprawcą całego zła, są kobiety w ciąży. Wraz z jej rozwojem, ściany jamy brzusznej ulegają rozciągnięciu, co powoduje ich osłabienie i mogą tracić zdolność do odpowiedniej stabilizacji miednicy [7],[8]. W badaniu [9] stwierdzono, że z 318 kobiet w ciąży, 16,6% z nich, nie było w stanie wykonać pojedynczego brzuszka, co wskazywało na osłabienie mięśni brzucha. Jednak nie występował tutaj związek przyczynowo-skutkowy między bólem pleców a zdolnością wykonania brzuszka. To, że ktoś mógł lub nie mógł zrobić brzuszka nie miału powiązania z LBP.
Warto również wspomnieć, że powrót do pierwotnego kształtu zajmuje mięśniom brzucha po porodzie od 4 do 6 tygodni, a właściwa zdolność mięśni do stabilizacji miednicy wraca po 8 tygodniach.
Kolejnym ciekawym badaniem w kontekście LBP, jest publikacja z 2006 roku [10], do której zaproszono 896 kobiet, które niedawno urodziły i skarżyły się na ból pleców. Kobiety poddały się specjalnie przygotowanemu dla nich programowi, który miał im pomóc w walce z bólem. Okazało się, że po kilku dniach, ponad 743 osoby zrezygnowały z udziału w eksperymencie, ze względu na samoistne ustanie objawów bólowych. To może sugerować, że osłabienie mięśni brzucha, wcale nie musi być przyczyną bólu.

Spójrzmy teraz na sytuację, gdy dochodzi do uszkodzenia mechanicznego. W operacji rekonstrukcji piersi po mastektomii, wykorzystuje się jedną ścianę mięśnia prostego brzucha i z niej pobiera materiał do do niej [11],[12].
Podobna sytuacja występuje w przypadku przepukliny pachwinowej, gdzie podczas leczenia operacyjnego dochodzi do naruszenia mięśnia poprzecznego brzucha [13],[14]. Jednak brakuje tutaj badań w kontekście kauzacji między bólem pleców a uszkodzeniem TrA.

Siła mięśni brzucha a ból

Jak to jest z ta siłą? Czy jej spadek może spowodować wystąpienie bólu?

Przede wszystkim należy zastanowić się, jak dużo siły potrzeba wygenerować, aby utrzymać kręgosłup stabilnie w pozycji stojącej oraz w trakcie chodu? Otóż niewiele. Jak pokazuje badanie [15] prostowniki grzbietu, mięsień biodrowo-lędźwiowy i czworoboczny lędźwi są wręcz nieaktywne podczas stania. W przypadku chodzenia mięsień prosty brzucha jest aktywny w 2% MVC, a skośne zewnętrzne w 5% MVC [16]. Jak podsumowują badacze, aktywacja danego mięśnia zależy w dużej mierze od specyficzności ruchu i jego przyczepy wcale nie muszą z góry oznaczać ruchu jaki wykona. „In general, the activation of the investigated muscles showed a high degree of task specificity, where activation of a certain muscle was not always predictable from its anatomical arrangement and mechanical advantage.”

A co się stanie jeśli dodamy zewnętrzne obciążenie? Jak zachowają się mięśnie – jak i o ile zmieni się ich siła? Jedna z publikacji [17] podejmuje ten temat. 10 zdrowych mężczyzn, miało za zadanie podnieść z ziemi jak najszybciej, dwa pojemniki o masie 15 kg każdy. Jeden zawierał wodę (niestabilne obciążenie), a drugi lód (stabilne obciążenie). EMG wykazało, że woda wywołała większą aktywację mięśni brzucha o 1,4% MVC w fazie unoszenia z ziemi, o 1,3% w fazie podnoszenia i o 0,5% w końcowej fazie trzymania. Wyniki poddają w wątpliwość jakoby spadek siły mięśni brzucha, miał być przyczyną pogorszenia stabilizacji kręgosłupa.

Czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy między bólem pleców a osłabieniem mięśni brzucha? Często fizjoterapeuci, trenerzy zalecają swoim podopiecznym wzmacnianie mięśni „centrum” w celu zmniejszenia dolegliwość bólowych (LBP). Wydawać by się mogło, że jest to właściwa metoda, jednak badania nie potwierdzają jej skuteczności. [18], [19], [20] wynik- ćwiczenia stabilizacyjne/wzmacniające nie wpłynęły leczniczo na ból u osób z chronicznym bólem pleców. Owszem, zanotowano zmianę jednak prawdopodobnie jest ona spowodowana zmianami neurologicznymi (wzrost tolerancji na ból) i psychologicznymi (motywacją). W kilku innych badaniach [21], [22], [22] również dowiedziono zmian na poziomie neurologicznym (zmiany w aktywacji poszczególnych mięśni brzucha) u osób z CLBP. Jest również kilka przykładów, gdzie wykazano osłabienie mięśni „centrum” [23], [24], [25]. Co ciekawe, istnieje niewiele badań sprawdzających czy ból może powodować artrofię mięśni brzucha. [26] tutaj analizowano mięsień wielodzielny, który rzeczywiście uległ artrofii. Jego przekrój poprzeczny u osób z LBP był mniejszy niż u osób zdrowych.

Istnieją przypadki, gdzie aktywacja mięśni brzucha nie różniła się między osobami z CLBP a osobami z niespecyficznym bólem.[27] Przebadano golfistów, którym często aplikuje się ćwiczenia stabilizujące i okazało się, że ból nie wpływa na zmianę aktywacji mięśni brzucha.

Czy jesteśmy w stanie za pomocą ćwiczeń stabilizacyjnych z wykorzystaniem własnej masy ciała wpłynąć na siłę mięśni brzucha, np.: na mięsień poprzeczny?

Badania pokazują [28], [29], [30], że niestety, ale nie jesteśmy w stanie wpłynąć za pomocą ćwiczeń stabilizacyjnych na hipertrofię mięśni brzucha. Maksymalne spięcie izometryczne jest zbyt małe, aby dać mięśniom bodziec do wzmacniania. Potrzeba co najmniej 70% MVC, aby doszło do hipertrofii [31], [32].

Autorzy May i Johnnson w 2008 roku [33] postanowili przyjrzeć się efektywności ćwiczeń stabilizujących na LBP. Przejrzeli bazy PubMed, CINAHL, AMED, PEDro, i Cochrane Library aż do 2006 roku. Uwzględnili 18 badań. Większość z nich łączyła ćwiczenia stabilizacyjne z wszelkiego rodzaju terapiami manualnymi, ortezami, edukacja o bólu itd.. W przypadku grup kontrolnych, ich członkowie wykonywali: ćwiczenia ogólne, terapie manualne, akupunkturę, rozciąganie, ćwiczenia wzmacniające, manipulacje, metodę McKenziego czy byli po prostu nieaktywni fizycznie. Uczestnicy doświadczali różnego rodzaju oraz typu bólu. Jednostronny ból pleców z asymetrią mięśnia wielodzielnego, spondylolize, spondylolistezę, ból spowodowany ciążą, rwę kulszową czy discektomia lędźwiowa.

W kontekście leczenia ostrego lub podostrego bólu pleców (4 badania): jedno badanie niskiej jakości dowiodło wyższość ćwiczeń stabilizujących w stosunku do terapii laserowej. Jedno badanie wysokiej jakości nie potwierdziło skuteczności ĆS w krótkim okresie czasu, kolejne badanie wysokiej jakości nie potwierdziło w krótkim i długim okresie czasu. Natomiast ostatnie badanie wysokiej jakości nie potwierdziło skuteczności ĆS w stosunku do terapii manualnej.
W przypadku przewlekłego bólu pleców: w 5 badaniach wysokiej jakości, krótkoterminowe efekty były na korzyść ćwiczeń stabilizujących. Jedno badanie wysokiej jakości udowodniło wyższość ćwiczeń wzmacniających, a 3 badania niskiej jakości, które skupiały się na porównaniu ĆS do terapii manualnej, nie wykazały różnic między grupami.
W przypadku dwóch badań wysokiej jakości, ćwiczenia stabilizacyjne okazały się lepsze od zabiegów medycznych, jednak 3 badania nie wykazały różnic w leczeniu bólu, a dwa nie wykazały żadnych różnic. Jeśli chodzi o efekty długoterminowe w kontekście bólu, to 4 badania wykazały lecznicze działanie ĆS w stosunku do zabiegów medycznych (większość z nich była wysokiej jakości).

Autorzy uważają, że ćwiczenia stabilizujące mogą być skuteczne u niektórych pacjentów z bólem pleców. Jednak nie są one bardziej skuteczne od innych aktywności fizycznych. „Specific stabilisation exercises might be effective for some patients with chronic low back pain, but they were no more effective than other active interventions. Most of the trials involved a combination of interventions, which makes it impossible to conclude that stabilisation exercises were the effective element.”

Bardzo ciekawa meta-analiza pojawiła się w 2012 roku [34]. Przyjrzała się ona 5 badaniom, które porównywały skuteczność ćwiczeń stabilizacyjnych i ćwiczeń ogólnych u osób z chronicznym bólem pleców (CLBP). Skupiono się na specyficzności bólu, jego intensywności i wpływie na jakość życia. Okazało się, że ćwiczenia stabilizujące były lepsze tylko w krótki okresie czasu. W przypadku 6 miesięcy ich stosowania, nie odnotowano żadnych korzystnych różnic. „Compared to general exercise, core stability exercise is more effective in decreasing pain and may improve physical function in patients with chronic LBP in the short term. However, no significant long-term differences in pain severity were observed between patients who engaged in core stability exercise versus those who engaged in general exercise.”

W kolejnym badaniu z 2013 roku [35] wzięto pod lupę ćwiczenia Pilates kontra rowerek stacjonarny a ból pleców. Wynik był bardzo podobny do poprzedniego, po 8 tygodniach, ćwiczenia Pilates wykazały lepsze działanie na ból niż rowerek. Jednak po 6 miesiącach, nie było różnic między grupami. „Inferential statistics suggest greater improvements at 8 weeks, but not 6 months, for the SEG (specific trunk exercise group). Inspection of clinically meaningful changes based on a minimum level of adherence suggests no between-group differences. If a patient with low back pain adheres to either specific trunk exercises or stationary cycling, it is reasonable to think that similar improvements will be achieved.”

Meta-analiza z 2014 roku [36], która jest aktualizacją przeglądu z 2008 roku [33] bada wpływ ćwiczeń stabilizujących na ból pleców (LBP). Przejrzano zasoby baz PubMed, CINAHL, AMED, Pedro i The Cochrane Library, od października 2006 do października 2013 roku. Uwzględniono 29 badań. W 22 (2258 osób) skupiły się na ćwiczeniach stabilizacyjnych w kontekście leczenia bólu, a 24 dostarczyły informacji odnośnie wpływu na ograniczenia w życiu codziennym. Mimo, że badania wskazały na przewagę ĆS w porównaniu do różnego rodzaju leczenia, to w ujęciu klinicznym jest ona zbyt mała, aby mówić, o przewadze nad innymi metodami. „There is strong evidence stabilisation exercises are not more effective than any other form of active exercise in the long term. The low levels of heterogeneity and large number of high methodological quality of available studies, at long term follow-up, strengthen our current findings, and further research is unlikely to considerably alter this conclusion.”

W innej publikacji (przegląd Cochrane) z 2016 roku [37] przyjrzano się wpływowi treningu kontroli motorycznej na niespecyficzny, chroniczny ból pleców. Przejrzano różne bazy danych i wybrano 29 badań (n=2431), 76,6% z nich miało niski poziom wystąpienia różnych błędów. Okazało się, że trening kontroli motorycznej nie jest lepszy od ćwiczeń ogólnorozwojowych. Wskazywały na to badania zarówno o niskiej jak i wysokiej jakości. W przypadku porównania terapii manualnej a TKM nie ma znaczących różnic w leczeniu bólu. „There is very low to moderate quality evidence that MCE has a clinically important effect compared with a minimal intervention for chronic low back pain. There is very low to low quality evidence that MCE has a clinically important effect compared with exercise plus EPA. There is moderate to high quality evidence that MCE provides similar outcomes to manual therapies and low to moderate quality evidence that it provides similar outcomes to other forms of exercises. Given the evidence that MCE is not superior to other forms of exercise, the choice of exercise for chronic LBP should probably depend on patient or therapist preferences, therapist training, costs and safety.”

Podobny przegląd Cochrane [38] przyjrzał się ostremu i podostremu stanowi bólu pleców. Uwzględniono 3 badania (n=197 osób). Wyniki: brak znaczących różnic między treningiem kontroli motorycznej a terapią manualną w kontekście poprawy bólu w krótkim okresie czasu (niski poziom jakości dowodu). „We identified only three small trials that also evaluated different comparisons; therefore, no firm conclusions can be drawn on the effectiveness of MCE for acute LBP. Evidence of very low to moderate quality indicates that MCE showed no benefit over spinal manipulative therapy, other forms of exercise or medical treatment in decreasing pain and disability among patients with acute and subacute low back pain. Whether MCE can prevent recurrences of LBP remains uncertain.”

„Does core stability exercise improve lumbopelvic stability (through endurance tests) more than general exercise in chronic low back pain? A quasi-randomized controlled trial” to tytuł kolejnego badania, które skupia się na ćwiczeniach stabilizacji centrum (ĆS) i ćwiczeniach ogólnorozwojowych (ĆO). Do uczestnictwa zaproszono 43 osoby (18-60 lat), które podzielono na dwie grupy (grupa ĆS i ĆO). Okazało się, że jeśli chodzi o wpływ na redukcje bólu pleców i ograniczania z nim związane, to żaden z programów treningowych nie okazał się lepszy. „CSE is not more effective than GE for improving endurance core stability tests and reducing disability and pain in chronic non-specific LBP patients.”

Gomes-Neto et al. w swoim przeglądzie uwzględnili 11 badań. 413 uczestników wykonywało ćwiczenia stabilizacyjne, 297 ćwiczenia ogólne, a 185 poddano terapii manualnej. Sprawdzono, która metoda pomoże im w walce z bólem pleców. Okazało się, że ćwiczenia stabilizacyjne były tak samo skuteczne jak terapia manualna, a ćwiczenia ogólne wypadły najgorzej. „Stabilization exercises were as efficacious as manual therapy in decreasing pain and disability and should be encouraged as part of musculoskeletal rehabilitation for low back pain.”

Czy jesteśmy w stanie wyizolować któryś z mięśni brzucha?

Często można usłyszeć, żeby podczas treningu „core” skupić się na napięciu mięśnia poprzecznego, albo że teraz będziemy trenować mięśnie stabilizacji centralnej itd.. Jednak czy rzeczywiście da się zaangażować któryś z mięśni brzucha bardziej? Patrząc z perspektywy anatomii jest to możliwe, jednak w praktyce nieosiągalne. Mięśnie te współpracują ze sobą cały czas i właśnie dzięki temu są w stanie sprawnie stabilizować nasz kręgosłup [41], [42]. Izolacja mięśnia, wymagałaby przeprogramowania procesów zachodzących w jednostkach nadrzędnych, co jest niemożliwe z poziomu naszej świadomości [43]. Wszelkiego rodzaju ruchy, a co za tym idzie odpowiednie sekwencje napinania mięśni, zachodzą bez naszego bezpośredniego udziału. Warto zauważyć, że u pacjentów z chronicznym bólem dochodzi najczęściej do reorganizacji kontroli motorycznej grup mięśniowych, w odpowiedzi na jakieś uszkodzenie. Pamiętajcie, że wyodrębnienie sławnego mięśnia poprzecznego brzucha w jakimkolwiek ćwiczeniu jest niemożliwe [44].

Czy osłabienie mięśni brzucha może mieć wpływ na ryzyko wystąpienia kontuzji?

Okazuje się, że tak, badacze postanowili przyjrzeć się temu zagadnieniu w swojej meta-analizie z 2018 roku [45]. Przyjrzeli się 9 badaniom związanym z wytrzymałościom mięśni brzucha, ich sile, propriocepcji i kontroli motorycznej.

W przypadku wytrzymałości, 3 badania [46], [47], [48] analizowały jego związek z ryzykiem urazu w dolnych kończynach. Wyniki sugerowały brak związku między jej osłabieniem a zwiększonym ryzykiem kontuzji.
Jeśli chodzi o siłę, to tutaj mamy do dyspozycji jedno badanie [49] z udziałem osób z urazem więzadła ACL. Zmierzono siłę względną i absolutną mięśni brzucha podczas zgięcia i wyprostu tułowia. Narciarze z urazem ACL mieli osłabioną siłę względną i relatywną zgięcia i wyprostu, co według badaczy jest czynnikiem zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia urazu.

Jeśli chodzi o propriocepcje, to badano ją poprzez aktywną i pasywną repozycję odcinka lędźwiowego u osób z kontuzją kolana. Tylko jedno badanie [50] wzięto pod uwagę. Mierzono różnicę w stopniach między początkową a końcową pozycją tułowia podczas zmian położenia odcinka lędźwiowego w trakcie różnych zadań. Zanotowano jedynie deficyty aktywnej repozycji i występowała ona jednie w grupie Kobiet. Na tej podstawie naukowcy doszli do wniosku, że może być to czynnik ryzyka wystąpienia urazu.

Natomiast w ostatnim aspekcie czyli kontroli nerwowo-mięśniowej, uwzględniono tutaj 4 badania [51], [52], [53], [54]. Dwa z nich [52], [53], przyjrzały się niekontrolowanej zmianie położenia odcinka lędźwiowego mierzonego podczas lądowania jednonóż.[54] w innym opracowaniu wykorzystano przemieszczenie tułowia jako miara kontroli nerwowo-mięśniowej w reakcji na nagłe odciążenie. Okazało się, że u osób z urazem kolana przemieszczenie (w 3 osiach) było większe niż u zdrowych kolegów. Naukowcy doszli do wniosku, że owe przemieszczenie było czynnikiem warunkującym wystąpienie urazu u kobiet. Te wyniki są zgodne z badaniem [53], co może dowodzić kauzacji miedzy zmianą położenia tułowia a ryzykiem wystąpienia kontuzji kończyn dolnych. W ostatnim badaniu [51] sprawdzono kontrole ruchu odcinka lędźwiowego, oceniając zdolność wyżej wymienionej kontroli u sportowców, podczas wykonywania przez nich różnych testów. Badacze doszli do wniosku, że im gorsza kontrola motoryczna tym większe ryzyko wystąpienia kontuzji.

Jest to pierwszy tego typu przegląd, który skupia się na wpływie stabilizacji „core” na ryzyko wystąpienia urazu kończyn dolnych. Jak się okazuje, czynników osłabiających ów stabilizację jest kilka i każdy z nim może mieć większe lub mniejsze znaczenie. Jednak należy pamiętać, że ten przegląd ma kilka limitacji. Po pierwsze uwzględnione badania były średniej i wysokiej jakości, jednak brak jakiejkolwiek meta-analizy. Po drugie występowały rozbieżności w wynikach, metodach pomiarowych jak i w samych badanych. Ponadto, liczba badań była mała i były braki w heterogeniczności ze względu na brak dokładnej definicji zwrotu „core stability”.

Dobrze, skupiliśmy się na kończynach dolnych, a co w przypadku obręczy barkowej? Czy istnieje jakiś związek przyczynowo-skutkowy?

Do pierwszego badania z 2014 roku [55] podejmującego temat związku między stabilizacją brzucha a ryzykiem wystąpienia urazów obręczy barkowej, zaproszono 61 sportowców (48 zdrowych i 13 kontuzjowanych). Wśród nich było: 6 graczy futbolu amerykańskiego, 7 pływaków, 3 graczy water pollo, 31 graczy lacrosse, 1 baseballista, 6 softbolistów, 6 miotaczy i 6 koszykarzy. Mieli oni do wykonania 4 testy: „Single‐Leg Stance Balance Test” (SLBT), „Double Straight Leg Lowering Test” (DLL), Sorensen Test i „Modified Side Plank Test”. Tylko W przypadku SLBT, grupa eksperymentalna wypadła gorzej, miała większe problemy z utrzymaniem równowagi niż ich zdrowi koledzy (10,14s vs. 18,98s).

Poniżej wyniki testów:

Źródło:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3924603/

Jeśli chodzi o limitacje to po pierwsze, mamy tutaj do czynienia z mała liczbą uczestników, nie wiemy jakie dokładnie są to urazy i w jakich sytuacjach powstały. To wszystko może rzutować na jakość badania i fałszować wynik. Ponadto, wydaje mi się, że zaproponowane testy mają małe przełożenie na grę, ze względu na to, że są wykonywane w warunkach statycznych.

Kolejna publikacja z 2018 roku [56] skupiła się również na sportowcach z urazami, którzy dużo rzucają. Stworzono dwie grupy (grupa badana z urazami obręczy barkowej – 21 osób i grupa kontrolna, zdrowa – 30 osób). Poddano ich kilku testom: test wytrzymałości (test McGill’a), zmodyfikowany Star Excursion Balance Test (SEBT) oraz zmierzono siłę izokinetyczną ramienia za pomocą Biodex’u. Wyniki przedstawiono w tabeli poniżej:


Źródło:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1466853X18301500

Jak można zauważyć w przypadku testu wytrzymałościowego, osoby kontuzjowane wypadły gorzej tylko w badaniu zginaczy bocznych tułowia. W przypadku prostowników i zginaczy części przedniej tułowia, nie odnotowano znaczących różnic. Jeśli chodzi o test SEBT również wypadli gorzej sportowcy z urazami. W przypadku siły izokinetycznej, to obie grupy uzyskały podobne wyniki.

Badanie pokazuje, że osoby z urazami miały osłabioną wytrzymałość mięśni bocznych tułowia i gorszą kontrolę motoryczną. Naukowcy wskazują, że brak różnic w wyniku wytrzymałości prostowników i zginaczy części przedniej tułowia, może być spowodowany zbyt słabą czułością użytego testu. Ponadto jednym ze zginaczy bocznych jest mięsień najszerszy grzbietu. Według jednej z hipotez [57] Latissimus Dorsi jest przekaźnikiem siły generowanej przez pośladkowy wielki do kończyn górnych. Nawiązując do rezultatów innego badania [58] połączenie mięśniowo-powięziowe, między mięśniami ściany bocznej tułowia i biodra, przyczynia się do zwiększonej aktywności mięśnia zębatego przedniego. W konsekwencji, osłabiona wydolność mięśni tułowia, może wpływać na aktywację zębatego przedniego, skutkując osłabioną rotacją górną łopatki i jej tyłopochyleniem. Może to powodować rozwinięcie dolegliwości bólowych oraz zwiększać ryzyko wystąpienia urazu barku [59]. Kolejnym ograniczeniem tym teście może być sama pozycja. Boczny plank wymaga określonej kontroli i zakresu ruchu. W jednym z opracowań [60] na baseballistach stwierdzono wzmożoną aktywność mięśnia prostego brzucha tuż przed wykonaniem rzutu. Co więcej, podczas wszystkich faz rzutu, zginacze boczne tułowia również wykazywały aktywność. Uważa się, że są bardzo efektywne jeśli chodzi o generowanie siły i energii tułowia podczas rzutów. Ze względu na powtarzalność ruchu wśród miotaczy, muszą oni być w stanie generować odpowiednią siłę przez dość długi czas [61]. Brak w utrzymaniu odpowiedniej siły przez określony czas, może wpływać na ryzyko wystąpienia kontuzji. Jeśli chodzi o test SEBT, to może mieć tutaj duże znaczenie mięsień pośladkowy średni. Jest on jednym z głównych stabilizatorów miednicy, ponadto jego aktywność jest korelowana z aktywnością mięśni kompleksu łopatkowo-piersiowego szczególnie u baseballistów [62]. Natomiast jeśli chodzi o ostatni test izokinetyczny, to ma on pewną limitację. Nie mierzono siły rotatorów zewnętrznych w fazie ekscentrycznej, którą uważa się za istotną w ocenie wymagań fizycznych rotatorów zewnętrznych stawu barkowego [63], [64]. Jak pokazuje badanie [65] przeprowadzone na piłkarzach ręcznych, ryzyko urazu rośnie znacząco w momencie deceleracji ramienia.

W kolejnym badaniu z 2018 roku [66] naukowcy z Filadelfii przyjrzeli się tej samej tematyce. W badaniu wzięło udział 80 sportowców, 28 z nich uprawiało dyscypliny bazujące na sprawności obręczy barkowej. 40 uczestników miało kontuzje (15 posiadało Tendinopatie Stożka Rotatorów, 2 Uszkodzenie Stożka Rotatorów, 9 Niestabilność Przednia Stawu Ramiennego, 1 Niestabilność Tylną Stawu Ramiennego, 1 Niestabilność Wielokierunkowa Stawu Ramiennego i 12 Uszkodzenie Obrąbka Stawu Ramiennego). Uczestników poddano 5 testom: Extensor Endurance Test, Flexor Endurance Test, Double-leg Lowering Test, Static Balance z oczami otwartymi i zamkniętymi oraz Y-Balance Test Composite.

Źródło:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6253758/

Wyniki pokazują brak znaczących różnic między grupami.No differences in clinical measures of core stability or balance were found between athletes with and without a non-traumatic shoulder injury. Although core stability is widely incorporated in rehabilitation of athletes with shoulder injuries, athletes who develop non-traumatic shoulder injuries may not have significant impairments in core stability or balance that are contributing to their injuries. Jest to pierwsze badanie, w którym występuję wysoki poziom homogeniczności wśród badanych jeśli chodzi o trening, wiek, płeć i uprawiany sport. Ponadto, 98% atletów, wykonywało w swoim codziennym planie treningowym podobny trening siłowo-wytrzymałosciowy, w którym uwzględniono trening „core”. W przypadku tego ostatniego, wykonywano deski, deski bokiem, czy brzuszki. Jednym z ograniczeń jeśli chodzi o przyprowadzone testy może być ich słaba czułość w przypadku doświadczonych zawodników.

Przegląd z 2015 roku krytykujący [67] związek miedzy „core stability’ a urazami obręczy barkowej przybliżył limitacje jakie występują w takich badaniach. Po pierwsze, istnieje mała liczba opracowań naukowych o wysokiej jakości. Ponadto osoby biorące w nich udział, są często sportowcami z krótkim stażem treningowym. Nie uwzględnia się historii przebytych urazów, stopnia ich regeneracji czy wpływu czynników środowiska. Jak pokazują badania historia przebytych urazów [68], [69] oraz stopień ich wyleczenie [70], [71] zwiększają ryzyko ponownego pojawienia się dolegliwości bólowych. Co więcej, same testy wykorzystywane do badania stabilizacji mają często słabą czułość co może fałszować wynik. Należy zauważyć, że badania odnośnie „core stability” nie dostarczają informacji czy osłabienie mięśni brzucha wystąpiło przed urazem czy jest jego następstwem.

Podsumowanie

Krótko mówiąc, ćwiczenia na „core stability” wcale nie są lepsze od pozostałych ćwiczeń. Osłabienie mięśni brzucha czy dyzbalans między nimi nie musi korelować z bólem ani nie jest żadną patologią. Robienie brzuszków wcale nie spowoduje, że nasz brzuch będzie silniejszy i nie złożymy się jak harmonijka podczas przysiadu. Są pewne przesłanki pokazujące, że zbytnie nadużywanie ćwiczeń wymagających fleksji w odcinku lędźwiowym może prowadzić do powstania dolegliwości bólowych, jednak są tą skrajne przypadki. Jeśli jednak w swojej pracy jako fizjoterapeuta bądź trener, ćwiczenia stabilizujące sprawiają, że pacjent/podopieczny jest w stanie szybciej wrócić do aktywności, to stosuj je. Pamiętajmy zawsze, że EBP (Evidence Based Practice) to połączenie badań naukowych oraz doświadczenia.

Referencje:

  1. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord. 1992;5(4):383-389; discussion 397.
  2. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis,1996 Nov 15;21(22):2640-50
  3. Hodges PW, Richardson CA. Altered trunk muscle recruitment in people with low back pain with upper limb movement at different speeds,Arch Phys Med Rehabil. 1999 Sep;80(9):1005-12
  4. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. J Spinal Disord. 1998 Feb;11(1):46-56.
  5. Vasseljen O, Unsgaard-Tøndel M, Westad C, Mork PJ. Effect of core stability exercises on feed-forward activation of deep abdominal muscles in chronic low back pain: a randomized controlled trial.Spine (Phila Pa 1976). 2012 Jun 1;37(13):1101-8.
  6. Janice M. Moreside, PhD , D. Adam Quirk, MSc , Cheryl L. Hubley-Kozey,Temporal Patterns of the Trunk Muscles Remain Altered in a Low Back–Injured Population Despite Subjective Reports of Recovery,
  7. Gilleard WL, Brown JM.Structure and function of the abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and the immediate postbirth period.Phys Ther. 1996 Jul;76(7):750-62.
  8. Fast A, Weiss L, Ducommun EJ, Medina E, Butler JG.Low-back pain in pregnancy. Abdominal muscles, sit-up performance, and back pain.Spine (Phila Pa 1976). 1990 Jan;15(1):28-30.
  9. Bastiaenen CH, de Bie RA, Wolters PM, Vlaeyen JW, Leffers P, Stelma F, Bastiaanssen JM, Essed GG, van den Brandt PA.Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery: short-term results of a randomized clinical trial.BMC Musculoskelet Disord. 2006 Feb 27;7:19.
  10. Mizgala CL, Hartrampf CR Jr, Bennett GK.Assessment of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5- to 7-year follow-up of 150 consecutive patients.Plast Reconstr Surg. 1994 Apr;93(5):988-1002; discussion 1003-4.
  11. Simon AM, Bouwense CL, McMillan S, Lamb S, Hammond DC.Comparison of unipedicled and bipedicled TRAM flap breast reconstructions: assessment of physical function and patient satisfaction.Plast Reconstr Surg. 2004 Jan;113(1):136-40.
  12. Condon RE, Carilli S.The Biology and Anatomy of Inguinofemoral Hernia.Semin Laparosc Surg. 1994 Jun;1(2):75-85.
  13. Berliner SD.Adult inguinal hernia: pathophysiology and repair.Surg Annu. 1983;15:307-29.
  14. Andersson EA1, Oddsson LI, Grundström H, Nilsson J, Thorstensson A.EMG activities of the quadratus lumborum and erector spinae muscles during flexion-relaxation and other motor tasks.Clin Biomech (Bristol, Avon). 1996 Oct;11(7):392-400.
  15. White SG, McNair PJ.Abdominal and erector spinae muscle activity during gait: the use of cluster analysis to identify patterns of activity.Clin Biomech (Bristol, Avon). 2002 Mar;17(3):177-84.
  16. van Dieën JH, Kingma I, van der Bug P.Evidence for a role of antagonistic cocontraction in controlling trunk stiffness during lifting.J Biomech. 2003 Dec;36(12):1829-36.
  17. Mannion AF, Taimela S, Müntener M, Dvorak J.Active therapy for chronic low back pain part 1. Effects on back muscle activation, fatigability, and strength.Spine (Phila Pa 1976). 2001 Apr 15;26(8):897-908.
  18. Mannion AF, Caporaso F, Pulkovski N, Sprott H.Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function.Eur Spine J. 2012 Jul;21(7):1301-10.
  19. Mannion AF, Dvorak J, Taimela S, Müntener M.[Increase in strength after active therapy in chronic low back pain (CLBP) patients: muscular adaptations and clinical relevance].Schmerz. 2001 Dec;15(6):468-73.
  20. Hubley-Kozey CL, Vezina MJ.Differentiating temporal electromyographic waveforms between those with chronic low back pain and healthy controls.Clin Biomech (Bristol, Avon). 2002 Nov-Dec;17(9-10):621-9.
  21. Ng JK, Richardson CA, Parnianpour M, Kippers V.Fatigue-related changes in torque output and electromyographic parameters of trunk muscles during isometric axial rotation exertion: an investigation in patients with back pain and in healthy subjects.Spine (Phila Pa 1976). 2002 Mar 15;27(6):637-46.
  22. Ng JK, Richardson CA, Parnianpour M, Kippers V.EMG activity of trunk muscles and torque output during isometric axial rotation exertion: a comparison between back pain patients and matched controls.J Orthop Res. 2002 Jan;20(1):112-21.
  23. Shirado O, Ito T, Kaneda K, Strax TE.Concentric and eccentric strength of trunk muscles: influence of test postures on strength and characteristics of patients with chronic low-back pain.Arch Phys Med Rehabil. 1995 Jul;76(7):604-11.
  24. Helewa A, Goldsmith C, Smythe H, Gibson E.An evaluation of four different measures of abdominal muscle strength: patient, order and instrument variation.J Rheumatol. 1990 Jul;17(7):965-9.
  25. Helewa A, Goldsmith CH, Smythe HA.Measuring abdominal muscle weakness in patients with low back pain and matched controls: a comparison of 3 devices.J Rheumatol. 1993 Sep;20(9):1539-43.
  26. Hides JA, Stokes MJ, Saide M, Jull GA, Cooper DH.Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain.Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jan 15;19(2):165-72.
  27. Horton JF, Lindsay DM, Macintosh BR.Abdominal muscle activation of elite male golfers with chronic low back pain.Med Sci Sports Exerc. 2001 Oct;33(10):1647-54.
  28. Hubley-Kozey CL, Vezina MJ.Muscle activation during exercises to improve trunk stability in men with low back pain.Arch Phys Med Rehabil. 2002 Aug;83(8):1100-8.
  29. Vezina MJ, Hubley-Kozey CL.Muscle activation in therapeutic exercises to improve trunk stability.Arch Phys Med Rehabil. 2000 Oct;81(10):1370-9.
  30. Souza GM, Baker LL, Powers CM.Electromyographic activity of selected trunk muscles during dynamic spine stabilization exercises.Arch Phys Med Rehabil. 2001 Nov;82(11):1551-7.
  31. Stevens VK, Parlevliet TG, Coorevits PL, Mahieu NN, Bouche KG, Vanderstraeten GG, Danneels LA.The effect of increasing resistance on trunk muscle activity during extension and flexion exercises on training devices.J Electromyogr Kinesiol. 2008 Jun;18(3):434-45. Epub 2006 Dec 29.
  32. Veerle K. Stevens, Andry Vleeming, Katie G. Bouche, Nele N. Mahieu, Guy G. Vanderstraeten, and Lieven A. DanneelsElectromyographic activity of trunk and hip muscles during stabilization exercises in four-point kneeling in healthy volunteers.Eur Spine J. 2007 May; 16(5): 711–718.
  33. S May and R Johnson.Stabilisation exercises for low back pain: a systematic review
  34. Wang XQ, Zheng JJ, Yu ZW, Bi X, Lou SJ, Liu J, Cai B, Hua YH, Wu M, Wei ML, Shen HM, Chen Y, Pan YJ, Xu GH, Chen PJ.A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain.PLoS One. 2012;7(12):e52082.
  35. Marshall PW, Kennedy S, Brooks C, Lonsdale C.Pilates exercise or stationary cycling for chronic nonspecific low back pain: does it matter? a randomized controlled trial with 6-month follow-up.Spine (Phila Pa 1976). 2013 Jul 1;38(15):E952-9.
  36. Smith BE, Littlewood C, May S.An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis.BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416.
  37. Saragiotto BT, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG.Motor control exercise for chronic non-specific low-back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 8;(1):CD012004.
  38. Macedo LG, Saragiotto BT, Yamato TP, Costa LO, Menezes Costa LC, Ostelo RW, Maher CG.Motor control exercise for acute non-specific low back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 10;2:CD012085.
  39. Shamsi MB, Rezaei M, Zamanlou M, Sadeghi M, Pourahmadi MR.Does core stability exercise improve lumbopelvic stability (through endurance tests) more than general exercise in chronic low back pain? A quasi-randomized controlled trial.Physiother Theory Pract. 2016;32(3):171-8
  40. Mansueto Gomes-Neto, Jordana MouraLopes, Cristiano Sena Conceição, AndersonAraujo,Alécio Brasileiro, CamilaSousa,Vitor Oliveira, Carvalho, Fabio Lucian.o Arcanjo.Stabilization exercise compared to general exercises or manual therapy for the management of low back pain: A systematic review and meta-analysis.Phys Ther Sport. 2017 Jan;23:136-142.
  41. McGill SM, Grenier S, Kavcic N, Cholewicki J.Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine.J Electromyogr Kinesiol. 2003 Aug;13(4):353-9.
  42. Kavcic N1, Grenier S, McGill SM.Determining the stabilizing role of individual torso muscles during rehabilitation exercises.Spine (Phila Pa 1976). 2004 Jun 1;29(11):1254-65.
  43. Georgopoulos AP.Neural aspects of cognitive motor control.Curr Opin Neurobiol. 2000 Apr;10(2):238-41.
  44. Cholewicki JCan increased intra-abdominal pressure in humans be decoupled from trunk muscle co-contraction during steady state isometric exertions?Eur J Appl Physiol. 2002 Jun;87(2):127-33., Ivancic PC, Radebold A.
  45. De Blaiser C, Roosen P, Willems T, Danneels L, Bossche LV, De Ridder R.Is core stability a risk factor for lower extremity injuries in an athletic population? A systematic review.Phys Ther Sport. 2018 Mar;30:48-56.
  46. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM.Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes.Med Sci Sports Exerc. 2004 Jun;36(6):926-34.
  47. Wilkerson GBPrediction of core and lower extremity strains and sprains in collegiate football players: a preliminary study.J Athl Train. 2012 May-Jun;47(3):264-72., Giles JL, Seibel DK.
  48. Wilkerson GB, Colston MA.A Refined Prediction Model for Core and Lower Extremity Sprains and Strains Among Collegiate Football Players.J Athl Train. 2015 Jun;50(6):643-50.
  49. Raschner C, Platzer HP, Patterson C, Werner I, Huber R, Hildebrandt C.The relationship between ACL injuries and physical fitness in young competitive ski racers: a 10-year longitudinal study.Br J Sports Med. 2012 Dec;46(15):1065-71
  50. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J.Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical-epidemiologic study.Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1123-30.
  51. Roussel NA, Nijs J, Mottram S, Van Moorsel A, Truijen S, Stassijns G.Altered lumbopelvic movement control but not generalized joint hypermobility is associated with increased injury in dancers. A prospective study.Man Ther. 2009 Dec;14(6):630-5
  52. Verrelst R, De Clercq D, Vanrenterghem J, Willems T, Palmans T, Witvrouw E.The role of proximal dynamic joint stability in the development of exertional medial tibial pain: a prospective study.Br J Sports Med. 2014 Mar;48(5):388-93.
  53. Verrelst R, De Clercq D, Willems TM, Roosen P, Witrouw E.Contralateral risk factors associated with exertional medial tibial pain in women.Med Sci Sports Exerc. 2014 Aug;46(8):1546-53.
  54. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J.Deficits in neuromuscular control of the trunk predict knee injury risk: a prospective biomechanical-epidemiologic study. Am J Sports Med. 2007 Jul;35(7):1123-30.
  55. Ahmed Radwan, Jennifer Francis, Andrew Green, Eric Kahl, Diane Maciurzynski, Ashley Quartulli, Julianne Schultheiss, Ryan Strang, Brett Weiss. IS THERE A RELATION BETWEEN SHOULDER DYSFUNCTION AND CORE INSTABILITY?Int J Sports Phys Ther. 2014 Feb; 9(1): 8–13.
  56. Pogetti LS, Nakagawa TH, Conteçote GP, Camargo PR.Core stability, shoulder peak torque and function in throwing athletes with and without shoulder pain.Phys Ther Sport. 2018 Nov;34:36-42.
  57. Carvalhais VO, Ocarino Jde M, Araújo VL, Souza TR, Silva PL, Fonseca ST.Myofascial force transmission between the latissimus dorsi and gluteus maximus muscles: an in vivo experiment.J Biomech. 2013 Mar 15;46(5):1003-7
  58. Kaur N, Bhanot K, Brody LT, Bridges J, Berry DC, Ode JJ.Effects of lower extremity and trunk muscles recruitment on serratus anterior muscle activation in healthy male adults.Int J Sports Phys Ther. 2014 Dec;9(7):924-37.
  59. Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA.Three-dimensional scapular orientation and muscle activity at selected positions of humeral elevation.J Orthop Sports Phys Ther. 1996 Aug;24(2):57-65.
  60. Hirashima M, Kadota H, Sakurai S, Kudo K, Ohtsuki T.Sequential muscle activity and its functional role in the upper extremity and trunk during overarm throwing.J Sports Sci. 2002 Apr;20(4):301-10.
  61. Andrade MS, de Carvalho Koffes F, Benedito-Silva AA, da Silva AC, de Lira CA.Effect of fatigue caused by a simulated handball game on ball throwing velocity, shoulder muscle strength and balance ratio: a prospective study.BMC Sports Sci Med Rehabil. 2016 May 5;8:13.
  62. Oliver GD, Weimar WH, Plummer HA.Gluteus medius and scapula muscle activations in youth baseball pitchers.J Strength Cond Res. 2015 Jun;29(6):1494-9.
  63. Castro MP, Fonseca P, Morais ST, Borgonovo-Santos M, Coelho EFC, Ribeiro DC, Vilas-Boas JP.Functional shoulder ratios with high velocities of shoulder internal rotation are most sensitive to determine shoulder rotation torque imbalance: a cross-sectional study with elite handball players and controls.Sports Biomech. 2017 Dec 4:1-12.
  64. Zanca GG, Oliveira AB, Saccol MF, Mattiello-Rosa SM.Isokinetic dynamometry applied to shoulder rotators – velocity limitations in eccentric evaluations.J Sci Med Sport. 2011 Nov;14(6):541-6.
  65. Kibler WB.The role of the scapula in athletic shoulder function.Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):325-37.
  66. Marisa Pontillo, Sheri Silfies, PT, PhD,2 Courtney M. Butowicz, Charles Thigpen, Brian Sennett, David Ebaugh, COMPARISON OF CORE STABILITY AND BALANCE IN ATHLETES WITH AND WITHOUT SHOULDER INJURIES, Int J Sports Phys Ther. 2018 Dec; 13(6): 1015–1023.
  67. Sheri P. Silfies, David Ebaugh, Marisa Pontillo, Courtney M. Butowicz. Critical review of the impact of core stability on upper extremity athletic injury and performance. Braz J Phys Ther. 2015 Sep-Oct; 19(5): 360–368.
  68. Zazulak BT, Hewett TE, Reeves NP, Goldberg B, Cholewicki J. The effects of core proprioception on knee injury: a prospective biomechanical-epidemiological study. Am J Sports Med. 2007;35(3):368–373. doi: 10.1177/0363546506297909.
  69. Cholewicki J, Silfies SP, Shah RA, Greene HS, Reeves NP, Alvi K. Delayed trunk muscle reflex responses increase the risk of low back injuries. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(23):2614–2620. doi: 10.1097/01.brs.0000188273.27463.bc.
  70. Cholewicki J, Greene HS, Polzhofer GK, Galloway MT, Shah RA, Radebold A. Neuromuscular function in athletes following recovery from a recent acute low back injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2002;32(11):568–575. doi: 10.2519/jospt.2002.32.11.568.
  71. Ekstrand J, Gillquist J. The avoidability of soccer injuries. Int J Sports Med. 1983;4(2):124–128. doi: 10.1055/s-2008-1026025.
  72. Lederman E.The myth of core stability.J Bodyw Mov Ther. 2010 Jan;14(1):84-98.
  73. Ben Cormack.Core stability – Does it matter? A look at the evidence.
  74. Eric Bowman.A Review of Core Stability Training in Rehab: Facts, Fallacies and Future Directions

Powiązane

Zdrowe stawy – co warto wiedzieć ! Większość urazów jakie doznają sportowcy to urazy aparatu mięśniowo-szkieletowego. Uszkodzenie mięśni, ścięgien, więzadeł czy chrząstki jest często wy...
Trening EMS – Elektrostymulacja mięśni Trening EMS staje się coraz popularniejszą formą treningu. Slogany reklamowe głoszą, że 20 minut treningu EMS jest w stanie zastąpić 3 godziny klasyc...
BADANIE: Powszechność bezobjawowych zmian zwyrodni... ⚛️⚛️BADANIE: Powszechność bezobjawowych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa wśród młodych (18-22 lata) kandydatów do Italian Air Force Academy 🙋‍♂️🙋‍...
BADANIE: Efektywność wkładek ortopedycznych do but... ⚛️⚛️BADANIE: Efektywność wkładek ortopedycznych do butów w kontekście leczenia oraz zapobiegania LBP Naukowcy w meta-analizie z 2014 roku postanowi...

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

X