Gymlab

Koronawirus i Maski: Jakie Są Najświeższe Dowody

Niniejszy artykuł jest tłumaczeniem pracy z examine.com: Coronavirus masks: What’s the latest evidence? 

Maski na twarz (wszystkie rodzaje i noszone zarówno przez zdrowych, jak i chorych) mogą zmniejszyć dzienne tempo wzrostu zakażeń COVID-19 o około 40%. [1]

Jakie są rodzaje masek? 

Istnieją trzy główne typy masek: niemedyczne, medyczne/chirurgiczne i N95. W tym artykule omówimy różnorodne badania dotyczące wszystkich trzech, od badań z randomizacją po opisy przypadków.

Jeśli chodzi o COVID-19, maski mogą zmniejszyć krążenie patogenów z/do ust i nosa. [2] [3] Mogą również służyć jako przypomnienie, aby nie dotykać twarzy, zapobiegając w ten sposób przenoszeniu patogenów z rąk do ust, nosa lub oczu.

Istnieją trzy główne typy masek: niemedyczne, medyczne/chirurgiczne i N95. Badania porównujące je są niedoskonałe, ponieważ nie można etycznie przeprowadzić doskonałej, randomizowanej próby masek podczas pandemii. Ponadto większość dowodów pochodzi ze szpitali, w których ryzyko przeniesienia zakażenia pacjent/pracownik jest znacznie wyższe; te dowody nie zawsze odnoszą się dobrze do innych ustawień. [4]

Oto uproszczone podsumowanie dowodów. Czytaj dalej, aby uzyskać więcej informacji. 

Źródło: Coronavirus masks: What’s the latest evidence?

* Zmieniono zasady egzekwowania dotyczące masek oddechowych i podczas stanu zagrożenia zdrowia publicznego COVID-19

** Zatwierdzone przez NIOSH maski oddechowe filtrujące cząstki

Niemedyczne Maski 

Należą do nich maski wykonane w domu (zwykle maski z tkaniny, wykonane z T-shirtów itp.), a także innemaski niemedyczne i inne niż N95. Ich potencjalne korzyści różnią się znacznie w zależności od użytego materiału, liczby warstw, dopasowania i sposobu czyszczenia. [5]

Maski Medyczne, inaczej Maski Chirurgiczne 

Podczas gdy maski N95 są testowane i standaryzowane, maski chirurgiczne różnią się znacznie pod względem skuteczności, będąc w stanie filtrować od <10% do 90% kropelek. Ich dopasowanie jest zwykle znacznie luźniejsze niż w przypadku półmasek N95, więc boczny wyciek jest ryzykiem. Wydaje się, że zapewniają one jedynie minimalną lub umiarkowaną ochronę dla osoby noszącej, ale dobrą ochronę dla innych, jeśli osoba nosząca jest chora [6] (i pamiętaj, że często ma się COVID-19 i nie wie o tym).

Maski z Filtrem N95 

W czasach niedoborów dostępne „maski” N95 powinny trafiać do pracowników służby zdrowia. Nie gromadź ich! 

Maski N95 to najpowszechniejsza odmiana masek. Zapewniają jeden-dwa etapy odfiltrowywania małych cząstek i uszczelniania twarzy ciasnym dopasowaniem. Są testowane, aby upewnić się, że blokują co najmniej 95% cząstek tak małych jak 0,3 mikrona. [7] Inne odmiany N95 obejmują maski N99, które blokują co najmniej 99% cząstek tak małych jak 0,3 mikrona. [8]

Zwróć uwagę, że wielkość cząstek SARS-CoV-2 waha się od 0,07 do 0,09 mikrona [9] (SARS-CoV, genetycznie podobny koronawirus, który powoduje SARS, jest nieco większy i wynosi 0,08–0,14 mikrona [10]), tak że nawet N95 i Półmaski N99 nie mogą sobie pozwolić na absolutną ochronę. Jednak te maski nadal wykazują znaczną skuteczność przeciwko cząstkom tak małym jak 0,01 mikrona [8], podczas gdy maski chirurgiczne wykazują słabą skuteczność przeciwko cząstkom o wielkości od 0,04 do 0,2 mikrona. [11] [12]

Kopiąc Głębiej: Osobiste Wyposażenie Ochronne 

Ze względu na kontrowersje, które generują, zbyt łatwo jest skupić się na maskach i zapomnieć, że są one tylko jednym elementem standardowego wyposażenia ochrony osobistej (SOO) pracowników służby zdrowia w sytuacjach wysokiego ryzyka związanych z wytwarzaniem aerozolu. Z wyjątkiem braku zapasów, ich SOO obejmują nie tylko maskę N95, ale także inną odzież ochronną, taką jak rękawiczki, buty, fartuch, nakrycie głowy i albo okulary, albo przyłbicę (pamiętaj, że nowy koronawirus może dostać się przez usta, nos i oczy [13]).

COVID-19: Czy Maski Mogą Cię Ochronić? 

Bezpośrednie Dowody 

Istnieją wstępne dowody na to, że zarówno maski N95, jak i maski chirurgiczne pomagają chronić użytkownika przed COVID-19. 

Nie ma jeszcze wielu recenzowanych danych, ale wstępne badania sugerują, że zarówno maski N95, jak i maski chirurgiczne pomagają chronić użytkowników, chociaż zakres ochrony jest niepewny. Dowody te zostały jednak zebrane w placówkach opieki zdrowotnej, a ich zastosowanie w innych placówkach również jest niepewne.

Badanie obserwacyjne COVID-19 w Chinach wykazało, że 10 z 213 osób z personelu medycznego bez masek było zarażonych, w porównaniu z 0 z 278 osób z personelu medycznego z maskami N95. [14]

Metaanaliza czterech badań z randomizacją wykazała mało wiarygodne dowody, że w kontekście opieki nad osobami nie wytwarzającymi aerozolu maski N95 i maski chirurgiczne chronią pracowników służby zdrowia w podobny sposób przed wirusowymi infekcjami dróg oddechowych (w tym koronawirusami). W związku z tym autorzy zalecają rezerwację półmasek N95, gdy ich brakuje, na procedury gdzie występuje styczność z osobami generującymi aerozole wysokiego ryzyka. [7]

Zauważmy, że kiedy badacze przyjrzeli się 41 pracownikom służby zdrowia narażonym na aerozol od pacjentów z COVID-19, odkryli, że wszyscy mieli negatywny wynik, mimo że tylko 15% z nich nosiło maski N95 (85% nosiło maski chirurgiczne). [7] [15]

Pośrednie Dowody 

Jest więcej dowodów na przeziębienia i grypę niż na COVID-19. Niemedyczne maski z tkaniny nie wydają się działać gorzej niż maski chirurgiczne, a zwłaszcza maski oddechowe N95. Jednak maski N95 pozostaw pracownikom służby zdrowia, ponieważ są oni narażeni na większą różnorodność patogenów i aerozoli. Ponadto półmaski N95 są trudne do prawidłowego dopasowania.

Niemedyczne Maski, Inaczej Maski z Tkaniny 

Randomizowane badanie wykazało, że pracownicy służby zdrowia noszący maski z materiału byli 13 razy bardziej narażeni na choroby grypopodobne niż osoby noszące maski chirurgiczne. [16] Inne badanie wykazało, że maski z tkaniny (wykonane z bawełny poliestrowej lub mieszanki tkanin) były znacznie gorsze niż maski N95 pod względem odfiltrowywania cząstek aerozolu, ale autorzy sugerują, że dobrze dopasowane maski z tkaniny mogą być porównywalne z maskami chirurgicznymi. [5]

Należy zauważyć, że znaczenie aerozoli w porównaniu z kroplami nie jest jeszcze w pełni znane w przenoszeniu nowego koronawirusa. Jedno z badań zasugerowało, że aerozole mogą rozprzestrzeniać się znacznie powyżej zwykle cytowanych sześciu stóp. [17] 

Maski Medyczne, Inaczej Maski Chirurgiczne 

Istnieje wiele dowodów na to, że maski medyczne utrudniają przenoszenie przeziębienia i grypy podczas noszenia ich przez osoby chore [18], ale nie tak dużo, jak chronią one zdrowe osoby, które je noszą.

W Wietnamie, randomizowane badanie wykazało, że penetracja cząstek była znacznie gorsza w przypadku masek z materiału (97%) niż w przypadku masek chirurgicznych (44%) [16], a badanie kontrolne przypadku (mniej rygorystyczne badanie) wykazało, że pracownicy szpitali nie nosząc maski częściej chorowali na SARS (chorobę wywoływaną przez inny typ koronawirusa). [19]

Podczas lotu z niektórymi pasażerami dotkniętymi świńską grypą (która jest wywoływana przez rodzaj wirusa grypy), żaden z pasażerów w maskach nie zachorował, podczas gdy około jedna trzecia osób, które nie nosiły masek, zachorowała. [20] Maski chirurgiczne wykazały również pewną ograniczoną skuteczność w zapobieganiu przenoszenia grypy w gospodarstwach domowych [21] [22] [18] [6] [23] oraz podczas noszenia przez pacjentów z chorobami o podłożu immunologicznym. [24] [25] [26]

Ogólnie rzecz biorąc, chociaż maski chirurgiczne nie mają takiej skuteczności filtracyjnej jak N95, badania laboratoryjne wykazują zmniejszenie o 10–50% cząstek przenikających przez maskę [3] przy znacznie lepszej wydajności w przypadku większych cząstek. [27] [28] [29]

Maski N95 

Badania porównujące maski N95 z maskami chirurgicznymi dają bardzo różne wyniki [30] i nie mają najwyższej jakości metodologicznej. [31]

Niektóre nie wykazują znaczącej różnicy w rozprzestrzenianiu się grypy [32] [14] [33] [34], ale zapewniają lepszą ochronę przed infekcjami bakteryjnymi i innymi chorobami układu oddechowego. [35] [36] Jedno badanie pracowników służby zdrowia wykazało, że osoby noszące maski N95 były o 54% mniej narażone na infekcje wirusowe dróg oddechowych, podczas gdy osoby noszące maski chirurgiczne były tylko o 12% mniej prawdopodobne. [37]

Zasadniczo wyniki badań są wszędzie, co może być spowodowane różnymi warunkami klinicznymi, różnymi patogenami, różnymi projektami badań, małymi rozmiarami próbek lub wieloma innymi możliwymi czynnikami. [3] Jednym z wniosków jest to, że maski N95 nie zawsze są lepsze ze znacznym marginesem, więc prawdopodobnie lepiej pozostawić je pracownikom służby zdrowia, którzy wiedzą, jak je prawidłowo nosić i muszą chronić się przed ekspozycją na różne patogeny i aerozole.

COVID-19: Czy Maski Mogą Chronić Przed Tobą Innych Ludzi? 

Obecne dowody, bezpośrednie i pośrednie, mówią tak. [38] [39] 

Bezpośrednie Dowody 

Istnieją wstępne dowody na to, że jeśli masz COVID-19, możesz chronić inne osoby, nosząc maskę. 

Jeden z wczesnych raportów dotyczył pacjenta z COVID-19 podczas początkowej epidemii w Chinach. Nie mając maski na twarzy w autobusie, przekazał koronawirusa pięciu osobom. W innym autobusie nosił maskę na twarz i nikt nie został zarażony. (Zauważ, że w tamtym czasie nie był świadomy posiadania COVID-19.) [40] Chociaż są to słabe dowody, nie ma jeszcze zbyt wielu bezpośrednich dowodów w przypadku COVID-19.

Bardziej rygorystyczne badanie przyjrzało się wcześniej znanym koronawirusom (nie nowemu koronawirusowi) i wykazało, że maski chirurgiczne znacznie zmniejszyły cząsteczki wirusa w emitowanych kropelkach, a 65% uczestników w ogóle nie wydalało żadnego wykrywalnego wirusa. [41] Ogólnie niska transmisja sugeruje, że długotrwały bliski kontakt może być najczęstszą drogą przenoszenia, na przykład w przypadku rinowirusa wywołującego przeziębienie. [42] Co ważne, poszczególne wyniki znacznie się różniły, prawdopodobnie dlatego, że niektórzy ludzie byli bardziej zaraźliwi (co można wytłumaczyć wyższym poziomem wiremii niż inne osoby). 

Pośrednie Dowody 

Istnieje mnóstwo dowodów na to, że chorzy ludzie mogą chronić zdrowych ludzi, nosząc maski N95 lub maskę chirurgiczną. Nawet maski domowej roboty mają w tym celu wiele dowodów. 

Maski Niemedyczne 

Domowe maski mają silniejsze dowody na to, że chronią innych przed tobą niż chronią ciebie przed innymi. 

Badania wykazały, że chociaż maski chirurgiczne są około trzy razy lepsze w blokowaniu mikroorganizmów niż maski domowej roboty (na przykład wykonane z bawełnianych koszulek), te ostatnie mają pewną skuteczność. [43] [44] Oczywiście skuteczność różni się znacznie w zależności od tego, z czego wykonana jest domowa maska ​​i jak jest noszona.

Model matematyczny wykazał, że aby zmniejszyć rozprzestrzenianie się grypy o 95% w populacji bez maski, 80% populacji powinno nosić maski domowej roboty lub 50% populacji nosić maski chirurgiczne. [45] Jednak w wielu krajach maski chirurgiczne nie są łatwo dostępne nawet dla pracowników służby zdrowia.

Maski Medyczne, Inaczej Maski Chirurgiczne 

U pacjentów z grypą, maski chirurgiczne trzykrotnie zmniejszają emisję małych cząstek (≤ 5 mikronów), a dużych cząstek (> 5 mikronów) 25-krotnie. [46]

Maski chirurgiczne noszone przez zarażonych pomagają zapobiegać rozprzestrzenianiu się różnych zakaźnych kropelek, w tym kropelek przenoszących wirusy grypy i znane wcześniej koronawirusy. Dowody pochodzą z różnych środowisk, w tym gospodarstw domowych, akademików i masowych zgromadzeń. [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] 

Skuteczność zależy jednak w dużym stopniu od przestrzegania zaleceń. Na przykład, w randomizowanym badaniu pielgrzymów w Mekce nie stwierdzono mniejszej liczby infekcji dróg oddechowych w grupie, której przypisano maski, ale większość z nich korzystała z masek tylko czasami lub wcale. [55] [56]

Maski N95 

Maski N95 najlepiej zmniejszają ryzyko przenoszenia wirusów układu oddechowego, co nie jest zaskakujące, ale nie są one dużo lepsze niż maski chirurgiczne i są znacznie bardziej niewygodne i drażniące dla skóry, co może obniżyć dopasowanie. [57]

Ponowne Użycie i Dezynfekcja Masek 

Których Masek Możesz Ponownie Użyć? 

Długotrwałe używanie jest lepsze niż ponowne użycie, ponieważ ponowne użycie obejmuje dotykanie maski i potencjalnie twarzy. Możesz prać i ponownie używać masek z materiału. Nie należy ponownie używać jednorazowych masek, ale jeśli trzeba, należy je przynajmniej przechowywać (w miejscu o wystarczającym przepływie powietrza) przez trzy dni między użyciem.

CDC sugeruje, że jeśli pracownicy służby zdrowia, którzy nie mają zapasów, muszą ponownie użyć masek N95, to należy je przechowywać (w miejscu o wystarczającym przepływie powietrza) przez 5 dni (120 godzin) między użyciem, aby przekroczyć oczekiwany czas przeżycia koronawirusa. FDA zaleca utylizację wszelkich masek N95, które są w ogóle brudne lub uszkodzone.

WHO zaleca wyrzucanie jednorazowych masek, gdy tylko będą wilgotne. Jeśli nie masz maski z tkaniny wielokrotnego użytku, możesz nałożyć na maskę jednorazową warstwę tkaniny nadającej się do prania, aczkolwiek niezbadaną, która może utrudniać oddychanie. Bądź ostrożny!

W przypadku każdej maski im dłużej jej używasz i im częściej używasz jej ponownie, tym mniej skuteczna staje się. Ale być może większym problemem jest niewłaściwe użycie maski. Na przykład w jednym badaniu stwierdzono, że pielęgniarki dotykają respiratorów średnio 25 razy na zmianę. [58] Oczywiście przeciętny człowiek jest mniej biegły w używaniu sprzętu ochronnego niż pielęgniarki.

Jeśli nie masz maski, która można prać, prawdopodobnie rozważasz metody odkażania jednorazowych masek. CDC przedstawia podsumowanie metod odkażania w czasach ograniczonej dostępności szpitalnej, ale aktualne dowody dotyczące skuteczności i potencjalnego uszkodzenia maski dotyczą prawie wyłącznie masek N95. [59] [60]

Ponieważ maski N95 są przeznaczone do jednorazowego użytku, ponowne ich użycie po odkażeniu jest ryzykowne. Dopasowanie może się pogorszyć, co więcej wiele metod dezynfekcji to bzdury (jak zobaczymy dalej), co oznacza, że ​po pierwszym użyciu możesz nosić zainfekowaną maskę.

Jaki jest Najlepszy Sposób Przechowywania Używanych Jednorazowych Masek? 

Przechowuj zużyte maski jednorazowe (przez co najmniej trzy dni między użyciami) tam, gdzie jest przewiew. 

Zdejmując maskę, pamiętaj, że oddychałeś nią od minut do godzin. Więc przechowuj go w miejscu, w którym może wyschnąć i rozproszyć nagromadzoną wilgoć. Na przykład możesz powiesić maskę lub przechowywać ją w papierowej torbie (ale nie w hermetycznym naczyniu). Jeśli używasz pojemnika, nie powinien on deformować maski i należy go regularnie czyścić lub wymieniać.

W jaki Sposób Najlepiej Prać Maski? 

Maski z tkaniny (ale nie maski chirurgiczne ani N95) można myć wodą z mydłem i suszyć na wysokich obrotach. 

Według WHO temperatura 56°C (133°F) zabija koronawirusa SARS (bliskiego kuzyna nowego koronawirusa) z prędkością około 10000 jednostek na 15 minut, więc jeśli używasz maski z tkaniny, rozważ jej wypranie mydłem z wodą i suszenie wysoką temperaturą.

W jednym z badań stwierdzono, że skuteczność masek z tkaniny spadła po kilku cyklach prania i suszenia – na przykład o 20% po czwartym cyklu prania i suszenia. Pory w tkaninie mogą zmieniać rozmiar i kształt, a pętle na uszy mogą się rozciągać, co pogarsza dopasowanie. [61] 

Czy Możesz Zdezynfekować Swoje Maski Alkoholem lub Wybielaczem? 

Odpowiedź brzmi nie. 

Wybielacze i markowe produkty, takie jak Clorox, Lysol lub Purell (popularny w USA), często zawierają rodzaj związku chlorków, który zabija wirusy poprzez zakłócanie interakcji międzycząsteczkowych w obrębie wirusa. Na razie wszystko w porządku. Niestety, lekarze z Uniwersytetu Stanforda stwierdzili, że roztwory na bazie chloru i 75% roztworów alkoholu przerywały ładunek statyczny, który wspomaga filtrowanie.

Ponadto gazy wybielające pozostały nawet po wielu próbach ich usunięcia, co prawdopodobnie spowodowało podrażnienie skóry i dróg oddechowych. Odkrycie to odzwierciedla wyniki wcześniejszych badań, w których odkażanie wybielacza doprowadziło do niskiego poziomu odgazowywania chloru, gdy maski napotkały wodę. [62]

Czy Możesz Zdezynfekować Maskę Promieniami UV/Światłem Słonecznym? 

Nie ma wystarczających badań, aby określić, czy i jaki wpływ ma światło słoneczne, ale medyczne sterylizatory UV mogą być skuteczne. Maszyny UVC mogą być również skuteczne, ale są bardziej niebezpieczne.

Po pierwsze, należy zauważyć, że światło słoneczne nie jest równoważne z szafami lub wieżami sterylizacyjnymi UV o dużej mocy, a urządzenia używane do dezynfekcji masek przed zarazkami nie są dostępne dla ogółu społeczeństwa.

Wysoki poziom bakteriobójczego promieniowania ultrafioletowego (UVGI) może dezaktywować wirusy grypy i jednoniciowe wirusy RNA (takie jak nowy koronawirus). [63] [64] Nebraska Medicine (partner University of Nebraska Medical Center) opracowała procedurę, która wykorzystuje UVGI do odkażania masek N95. Ekspozycja na promieniowanie UVGI zwiększa penetrację cząstek tylko o 1,25%, więc nie czyni masek N95 nieskutecznymi, ale znacznie osłabia warstwy materiału i zwiększa prawdopodobieństwo zerwania pasków w czasie. [65]

UVC to rodzaj promieniowania, które jest blokowane przez warstwę ozonową (dzięki czemu jest nieobecne w docierającym do nas słońcu). Badania pokazują, że UVC może dezaktywować różne wirusy, w tym koronawirus SARS (bliski kuzyn nowego koronawirusa). [66] [67] Niestety, urządzenia UVC są znacznie bardziej niebezpieczne niż inne sterylizatory UV (szczególnie dla amatorów). Mogą powodować poważne oparzenia słoneczne i uszkodzenie siatkówki. [68]

A co ze światłem słonecznym? Niestety, nie jest to niezawodne rozwiązanie. Po pierwsze, niewystarczająco silne promienie UV nie wnikają wystarczająco głęboko, aby zdezynfekować całą maskę – słońce jest mocne, ale też daleko, a Ziemię chroni warstwa ozonowa. Po drugie, ekspozycja na światło słoneczne często oznacza ekspozycję na zewnątrz, w którym to przypadku maska ​​może gromadzić wilgoć lub nawet ulec zakażeniu. Po trzecie i najważniejsze, światło słoneczne nie było badane w tym celu, tak jak robią to maszyny UV. Jeśli więc zdecydujesz się pójść drogą słoneczną, pamiętaj, że efektów nie da się przewidzieć.

Czy Można Zdezynfekować Maskę Parą Wodną? 

Para może być używana do odkażania masek kosztem zmniejszenia ich skuteczności filtrowania. 

Dowody z ostatnich kilku lat sugerują, że para może zmniejszyć zanieczyszczenie wirusami. [69] Firma 4C Air potwierdziła, że ​​poddanie masek N95 działaniu dziesięciu minut pary z wrzącej wody zabiło znane wcześniej koronawirusy, ale lekarze z Uniwersytetu Stanford ostrzegają, że zabieg ten zmniejsza skuteczność filtrującą masek N95 (z 97% do 85% po pięciu cyklach, w ich teście).

Jednak ci lekarze traktowali maski parą wodną w laboratorium; nie tylko wieszali swoje maski nad garnkami z wrzącą wodą w kuchni. Nie wiadomo, jak skuteczne może być taka dezynfekcja w domowych warunkach. Jeśli mimo wszystko zdecydujesz się spróbować, pamiętaj, aby później dokładnie wysuszyć maski. Ogólnie rzecz biorąc, pranie i suszenie masek z tkaniny wydaje się bezpieczniejsze niż pranie parą masek chirurgicznych lub N95.

Czy Możesz Zdezynfekować Swoją Maskę w Piekarniku? 

W badaniach wykorzystano gorące powietrze do dezynfekcji masek N95, ale nie należy próbować odtwarzać ich w domu. Łatwe błędy mogą skutkować niedoskonałą dekontaminacją, zmniejszeniem skuteczności filtracji maski lub wypadkami, takimi jak pożar.

Lekarze z Uniwersytetu Stanforda stwierdzili, że maska N95 poddana działaniu 75°C (167°F) przez 30 minut zachowała swój kształt, elastyczność paska i skuteczność filtracji nawet po 20 cyklach. Nie testowali dezynfekcji, ale wspomnieli, że na podstawie badania koronawirusa SARS [70] (bliskiego kuzyna nowego koronawirusa) 75°C przez 30 minut wystarczyło do dezynfekcji.

Podobnie, inni badacze zasugerowali, że 30 minut ogrzewania w podobnej temperaturze byłoby skuteczne w przypadku zawieszenia maski N95 na klipsie i niedopuszczenia do dotknięcia gorącego metalu w piecu (co mogłoby spowodować degradację maski). [71]

Czy Możesz Zdezynfekować Maskę w Kuchence Mikrofalowej? 

Zdecydowanie nie, jeśli jest to maska N95, maska ​​chirurgiczna lub maska ​​z metalem lub plastikiem. Prawdopodobnie nie jest to też dobry pomysł na żadną inną maskę.

Jedno z badań wykazało, że kuchenka mikrofalowa zabiła ptasiego pneumowirusa. [72] Inne dowiodło, że promieniowanie mikrofalowe było w stanie zmniejszyć obecność wirusa HIV i wirusa zapalenia wątroby typu C w płynach po dwóch minutach ogrzewania przy 800 watach. [73] Więc o co chodzi – dlaczego po prostu nie wrzucić maski do mikrofali?

Z powodu trzech zagrożeń: stopienia, pożaru i nieodpowiedniej dekontaminacji. 

  • Kiedy naukowcy poddali 9 modeli masek działaniu mikrofal, 2 stopiły się. [62] 
  • Jeśli w masce znajduje się jakikolwiek metal (metal jest często używany do dopasowania maski do nosa), podgrzewanie w kuchence mikrofalowej może być szczególnie niebezpieczne, powodując iskrzenie lub pożar.
  • Mikrofale działają poprzez podgrzewanie cząsteczek wody. Suchy materiał maski nie pasuje tutaj, a jeśli maska ​​jest wilgotna, i tak może być uszkodzona lub zbyt zanieczyszczona do ponownego użycia.

Czy Możesz Zdezynfekować Swoją Maskę w Zamrażarce? 

Prawdopodobnie nie. Wydaje się, że poprzednie szczepy koronawirusa są stabilne w niskich temperaturach. Brakuje bezpośrednich dowodów na temat nowego koronawirusa. 

Nie mamy jeszcze solidnych dowodów na SARS-CoV-2, nowego koronawirusa, który powoduje COVID-19, ale inne szczepy koronawirusa wydają się być stabilne w niskich i ujemnych temperaturach przez nieokreślony czas. [74] Jedno z badań wykazało, że koronawirus 229E jest stabilny po 25 cyklach zamrażania w temperaturze -70°C (-94°F) przez 2 godziny, a następnie rozmrażania w temperaturze 37°C (98,6°F) w łaźni wodnej. [75] Sugeruje to brak podatności na zamarzanie. Jednak temperatura -70°C pozwala uniknąć tworzenia się kryształków lodu, które uszkadzają wirusy, więc zamarzanie w temperaturach prowadzących do powstawania kryształków lodu może działać – ale nie ma bezpośrednich dowodów, że tak jest.

Właściwe Dopasowanie i Potencjalne Wady 

Jak Właściwie Dopasować Maskę? 

Ponieważ maski domowej roboty są bardzo różne, nie ma standardowego sposobu ich prawidłowego noszenia. Maski chirurgiczne są nieco luźne z założenia, ale mogą być korzystne nawet w przypadku nieco słabego dopasowania. Maski z filtrem N95 są najtrudniejsze do dopasowania, a słabe dopasowanie może znacznie zmniejszyć skuteczność.

W badaniu wzięło udział dwóch mężczyzn i dwie kobiety wypróbowujące pięć różnych masek chirurgicznych. Wszyscy czterej badani, którzy nie byli pracownikami służby zdrowia, nie przeszły żadnego z pięciu jakościowych testów dopasowania podczas pierwszego ćwiczenia (normalnego oddychania), kiedy zakładali maski bez pomocy. Innymi słowy: dwadzieścia prób, dwadzieścia niepowodzeń (a badani wiedzieli, że są testowani; byli szczególnie ostrożni). [11] Jednak nawet niedokładnie dopasowane maski mogą zmniejszyć szybkość transmisji wirusów. [76]

Maski N95 są niezwykle trudne do prawidłowego dopasowania – do tego stopnia, że ​​w warunkach medycznych dopasowanie jest testowane instrumentalnie.

Czy Maski Mogą Powodować Bóle Głowy? 

Tak. Bóle głowy są bardziej prawdopodobne u osób z predyspozycjami do bólów głowy i stają się bardziej prawdopodobne, im dłużej nosisz ciasną maskę, taką jak maska N95.

Im dłużej nosisz ciasną maskę (taką jak maska N95), tym bardziej twoja tkanka miękka okołoczaszkowa może być uciskana przez ciasne paski [77], powodując bóle głowy. [78]

W Singapurze podczas wybuchu epidemii SARS w latach 2002–2004 bóle głowy związane z maskami dotknęły ogólnie 37% osób noszących maskę, a w szczególności prawie 82% pracowników służby zdrowia. [79]

Wśród pielęgniarek pracujących na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM) szpitala University of Louisville stwierdzono, że bóle głowy są jedną z głównych przyczyn nieoptymalnej zgodności z noszeniem masek N95. [58]

Bóle głowy wydają się bardziej prawdopodobne u osób pracujących w ściśle kontrolowanych warunkach szpitalnych (takich jak wspomniana wcześniej OIOM), ponieważ czasami używa się również okularów ochronnych. Jest to czasami określane jako „ból głowy przy goglach” lub „migrena przy goglach”. [80] [81]

Czy Maski Mogą Powodować Problemy z Oddychaniem? 

Maski N95 i wielowarstwowe maski z tkaniny częściej przyczyniają się do problemów z oddychaniem niż maski chirurgiczne i luźno dopasowane jednowarstwowe maski z tkaniny.

Trudności w oddychaniu były związane z maskami N95. [82] 

Maski muszą równoważyć ochronę z oddychalnością, aby uniknąć wyrządzenia więcej szkody niż pożytku: im ciężej oddychasz, tym większe jest ryzyko bocznego przecieku; a jeśli masz problemy z oddychaniem, możesz nie być w stanie nosić niektórych masek dłużej niż kilka minut.

Czy Noszenie Maski Może Zaszkodzić Zdrowiu Publicznemu? 

Największą szkodą był paniczny zakup masek N95, który ograniczył dostęp dla części szpitali. Istnieją inne, mniejsze szkody, takie jak maski, które mogą dawać ich użytkownikom fałszywe poczucie bezpieczeństwa.

Już teraz ludzie gromadzący maski N95 i maski chirurgiczne uniemożliwiają ich stosowanie w placówkach opieki zdrowotnej, w których były one niezwykle potrzebne.

Poza tym maski mogą czasem dawać fałszywe poczucie bezpieczeństwa, powodując, że użytkownicy zaniedbują fizyczny dystans. Jest to szczególnie ważne w przypadku osób, dla których maski są mniej skuteczne, takich jak dzieci i osoby z zarostem [83] [84] [76], ale żadna maska ​​nie jest w 100% skuteczna dla każdego i pamiętaj, że nowy koronawirus może również wejść twoimi oczami. [13]

Istnieje również ryzyko, że osoby noszące będą częściej dotykać twarzy, ponieważ odczuwają potrzebę ponownego dopasowania masek, a jeśli zostały one zanieczyszczone, mogą przenieść wirusa do ust, nosa lub oczu. (Z drugiej strony maska ​​może również służyć jako przypomnienie, aby nie dotykać twarzy).

Sprzeczne Wiadomości 

Dlaczego Zalecenia Dotyczące Masek są Tak Sprzeczne? 

Dowody mogą być niedoskonałe, ale noszenie masek przynosi korzyści. Sprzeczne wiadomości, podczas rozprzestrzeniania się pandemii, miały głównie przyczyny logistyczne – gdzie najlepiej kierować maski, biorąc pod uwagę ograniczoną podaż?

Zalecenia dotyczące masek były konsekwentnie przekazywane opinii publicznej bez większego wyjaśnienia, nie mówiąc już o odniesieniach do stanu dowodów. To prawda, wiele osób nie rozumiałoby szczegółów badań tworzących dowody, ale można było podać podstawowe wyjaśnienia. To wyzwanie komunikacyjne, a raczej porażka, podkopało zaufanie społeczne.

Na przykład, kiedy powiedziano ludziom, że nie powinni kupować masek, ponieważ (1) maski nie pomagają, a (2) maski należy pozostawić pracownikom służby zdrowia, szybko zdali sobie sprawę, że oba powody wykluczają się wzajemnie. A przynajmniej tak się wydawało. Można powiedzieć, że maski N95 są przydatne dla pracowników służby zdrowia, którzy zostali przeszkoleni w zakresie ich odpowiedniego dopasowania, ale nie są tak przydatne dla ogółu społeczeństwa.

Inny przykład: kiedy powiedziano opinii publicznej, że tylko ludzie z objawami potrzebują masek, nie była to do końca prawda. Cała prawda jest taka, że ​​biorąc pod uwagę niedobór masek, należy traktować priorytetowo osoby z objawami choroby (i pracowników służby zdrowia) z korzyścią dla wszystkich. Wraz z ewolucją dowodów i logistyki zmieniały się też zalecenia publiczne.

Jednak nic z tego nie zostało wyjaśnione, co jest wstydem, ponieważ brak przejrzystości łatwo podważa zaufanie publiczne w stanach zagrożenia zdrowia [85], podczas gdy jasne przekazywanie dokładnych informacji prowadzi do większego zaufania, a także lepszego podejmowania decyzji i ustalania priorytetów. [86] [87]

Czy Maski Po Prostu Nie Działają dla Ogółu Społeczeństwa? 

Przekaz, że powszechne stosowanie masek jest mniej lub bardziej bezużyteczne, został źle zrozumiany lub źle zinterpretowany. Maski są w najgorszym przypadku nieco przydatne na poziomie całej populacji, podczas pandemii takich jak ta.

Jeśli przeczytałeś pierwszą połowę tego artykułu, wiesz, że chociaż dowody są mieszane, to wyraźnie nie mówią, że „maski po prostu nie działają dla ogółu społeczeństwa”. Jednak ten mit wciąż istnieje, ponieważ to sugerowały lub wręcz wprost wskazywały poprzednie zalecenia.

Dokładne sformułowanie ma tutaj kluczowe znaczenie. Na przykład WHO stwierdziło, że ​​„obecnie nie ma dowodów na to, że noszenie maski (medycznej lub innego typu) przez osoby zdrowe w szerszej społeczności, w tym powszechne “maskowanie” społeczności, może zapobiec zakażeniu wirusami układu oddechowego, w tym COVID- 19 ”.

To stwierdzenie jest trudne do przeanalizowania, a kiedy już do niego dojdziesz, przynajmniej częściowo błędne. Dowody na to, że maski mogą pomóc chronić zdrowych użytkowników, nie są bardzo silne, ale z pewnością istnieją. Powszechne “maskowanie” społeczności również ma pewne dowody, w tym badanie wstępne sugerujące skuteczność przeciwko nowemu koronawirusowi. [88] (Jednak ze względu na oczywiste względy etyczne nie przeprowadzono badań z randomizacją na dużą skalę na ten temat).

Czy Maski Nie Są Pomocne, Jeśli Jesteś Zdrowy? 

Maski są pomocne, aby chronić siebie, a jeszcze bardziej chronić innych. 

Maski mogą stanowić pewną ochronę dla zdrowych użytkowników, a co ważniejsze, mogą chronić zdrowych ludzi przed osobami chorymi, które wyglądają zdrowo.

Wiele osób nadal uważa, że zarażasz tylko wtedy, gdy masz objawy. To jest mit. Po zakażeniu SARS-CoV-2, nowym koronawirusem, który powoduje COVID-19, większość ludzi nie wykazuje żadnych objawów przez kilka dni lub nawet znacznie dłużej niż tydzień. [89] Niektórzy ludzie nigdy nie wykazują żadnych objawów. [89]

Podsumowując: 

Noszenie maski może chronić cię przed innymi ludźmi i innych ludźmi przed tobą. Jeśli wszyscy nosimy maski, wszyscy się chronimy. Nie wahaj się udostępnić tego artykułu znajomym – lub, jeśli uważasz, że woleliby obejrzeć film, pokaż im ten; jest krótki, jasny i dokładny.

Referencje:

  1. Mitze et al. Face masks considerably reduce COVID-19 cases in Germany: A synthetic control method approach. IZA Discussion Paper Series (ISSN: 2365-9793). (2020-06)
  2. Rengasamy S, Eimer B, Shaffer RE. Simple respiratory protection–evaluation of the filtration performance of cloth masks and common fabric materials against 20-1000 nm size particles. Ann Occup Hyg. (2010)
  3. Smith JD, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. (2016)
  4. Feng S, et al. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med. (2020)
  5. Abd-Elsayed A, Karri J. Utility of Substandard Face Mask Options for Health Care Workers During the COVID-19 Pandemic. Anesth Analg. (2020)
  6. Bin-Reza F, et al. The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence. Influenza Other Respir Viruses. (2012)
  7. Bartoszko JJ, et al. Medical Masks vs N95 Respirators for Preventing COVID-19 in Health Care Workers A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. Influenza Other Respir Viruses. (2020)
  8. Eninger RM, et al. Filter performance of n99 and n95 facepiece respirators against viruses and ultrafine particles. Ann Occup Hyg. (2008)
  9. Kim JM, et al. Identification of Coronavirus Isolated from a Patient in Korea with COVID-19. Osong Public Health Res Perspect. (2020)
  10. Ksiazek TG, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. (2003)
  11. Oberg T, Brosseau LM. Surgical mask filter and fit performance. Am J Infect Control. (2008)
  12. Lee SA, Grinshpun SA, Reponen T. Respiratory performance offered by N95 respirators and surgical masks: human subject evaluation with NaCl aerosol representing bacterial and viral particle size range. Ann Occup Hyg. (2008)
  13. Wu P, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. (2020)
  14. Wang Q, Yu C. Letter to editor: Role of masks/respirator protection against 2019-novel coronavirus (COVID-19). Infect Control Hosp Epidemiol. (2020)
  15. Ng K, et al. COVID-19 and the Risk to Health Care Workers: A Case Report. Ann Intern Med. (2020)
  16. MacIntyre CR, et al. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers. BMJ Open. (2015)
  17. Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. (2020)
  18. Cowling BJ, et al. Face masks to prevent transmission of influenza virus: a systematic review. Epidemiol Infect. (2010)
  19. Nishiura H, et al. Rapid awareness and transmission of severe acute respiratory syndrome in Hanoi French Hospital, Vietnam. Am J Trop Med Hyg. (2005)
  20. Zhang L, et al. Protection by face masks against influenza A(H1N1)pdm09 virus on trans-Pacific passenger aircraft, 2009. Emerg Infect Dis. (2013)
  21. MacIntyre CR, et al. Face mask use and control of respiratory virus transmission in households. Emerg Infect Dis. (2009)
  22. Saunders-Hastings P, et al. Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis. Epidemics. (2017)
  23. MacIntyre CR, et al. Cluster randomised controlled trial to examine medical mask use as source control for people with respiratory illness. BMJ Open. (2016)
  24. Stockwell RE, et al. Face Masks Reduce the Release of Pseudomonas aeruginosa Cough Aerosols When Worn for Clinically Relevant Periods. Am J Respir Crit Care Med. (2018)
  25. Dharmadhikari AS, et al. Surgical face masks worn by patients with multidrug-resistant tuberculosis: impact on infectivity of air on a hospital ward. Am J Respir Crit Care Med. (2012)
  26. Sung AD, et al. Universal Mask Usage for Reduction of Respiratory Viral Infections After Stem Cell Transplant: A Prospective Trial. Clin Infect Dis. (2016)
  27. Makison Booth C, et al. Effectiveness of surgical masks against influenza bioaerosols. J Hosp Infect. (2013)
  28. Johnson DF, et al. A quantitative assessment of the efficacy of surgical and N95 masks to filter influenza virus in patients with acute influenza infection. Clin Infect Dis. (2009)
  29. Hui DS, et al. Exhaled air dispersion during coughing with and without wearing a surgical or N95 mask. PLoS One. (2012)
  30. MacIntyre CR, Chughtai AA. Facemasks for the prevention of infection in healthcare and community settings. BMJ. (2015)
  31. Gralton J, McLaws ML. Protecting healthcare workers from pandemic influenza: N95 or surgical masks?. Crit Care Med. (2010)
  32. Long Y, et al. Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta-analysis. J Evid Based Med. (2020)
  33. Radonovich LJ Jr, et al. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. (2019)
  34. Loeb M, et al. Surgical mask vs N95 respirator for preventing influenza among health care workers: a randomized trial. JAMA. (2009)
  35. MacIntyre CR, et al. A randomized clinical trial of three options for N95 respirators and medical masks in health workers. Am J Respir Crit Care Med. (2013)
  36. MacIntyre CR, et al. Efficacy of face masks and respirators in preventing upper respiratory tract bacterial colonization and co-infection in hospital healthcare workers. Prev Med. (2014)
  37. MacIntyre CR, et al. The efficacy of medical masks and respirators against respiratory infection in healthcare workers. Influenza Other Respir Viruses. (2017)
  38. Howard et al. Face masks against COVID-19: An evidence review. Preprints. (2020-07-12)
  39. Christian J. Kähler and Rainer Hain. Fundamental protective mechanisms of face masks against droplet infections. Journal of Aerosol Science. (2020-10)
  40. Liu X, Zhang S. COVID-19: Face masks and human-to-human transmission. Influenza Other Respir Viruses. (2020)
  41. Leung N et al.. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med. (2020-04-03)
  42. Jennings LC, Dick EC. Transmission and control of rhinovirus colds. Eur J Epidemiol. (1987)
  43. Davies A, et al. Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic?. Disaster Med Public Health Prep. (2013)
  44. Myers WR, et al. Workplace protection factor measurements on powered air-purifying respirators at a secondary lead smelter: results and discussion. Am Ind Hyg Assoc J. (1984)
  45. Yan J, et al. Modeling the Effectiveness of Respiratory Protective Devices in Reducing Influenza Outbreak. Risk Anal. (2019)
  46. Milton DK, et al. Influenza virus aerosols in human exhaled breath: particle size, culturability, and effect of surgical masks. PLoS Pathog. (2013)
  47. Aiello AE, et al. Mask use, hand hygiene, and seasonal influenza-like illness among young adults: a randomized intervention trial. J Infect Dis. (2010)
  48. Cowling BJ, et al. Preliminary findings of a randomized trial of non-pharmaceutical interventions to prevent influenza transmission in households. PLoS One. (2008)
  49. Suess T, et al. The role of facemasks and hand hygiene in the prevention of influenza transmission in households: results from a cluster randomised trial; Berlin, Germany, 2009-2011. BMC Infect Dis. (2012)
  50. Aiello AE, et al. Facemasks, hand hygiene, and influenza among young adults: a randomized intervention trial. PLoS One. (2012)
  51. Canini L, et al. Surgical mask to prevent influenza transmission in households: a cluster randomized trial. PLoS One. (2010)
  52. Lau JT, et al. SARS transmission, risk factors, and prevention in Hong Kong. Emerg Infect Dis. (2004)
  53. Wu J, et al. Risk factors for SARS among persons without known contact with SARS patients, Beijing, China. Emerg Infect Dis. (2004)
  54. Barasheed O, et al. Uptake and effectiveness of facemask against respiratory infections at mass gatherings: a systematic review. Int J Infect Dis. (2016)
  55. Wang M, et al. A cluster-randomised controlled trial to test the efficacy of facemasks in preventing respiratory viral infection among Hajj pilgrims. J Epidemiol Glob Health. (2015)
  56. Barasheed O, et al. Pilot Randomised Controlled Trial to Test Effectiveness of Facemasks in Preventing Influenza-like Illness Transmission among Australian Hajj Pilgrims in 2011. Infect Disord Drug Targets. (2014)
  57. Rashid H, et al. Unmasking masks in Makkah: preventing influenza at Hajj. Clin Infect Dis. (2012)
  58. Rebmann T, Carrico R, Wang J. Physiologic and other effects and compliance with long-term respirator use among medical intensive care unit nurses. Am J Infect Control. (2013)
  59. Fisher EM, Shaffer RE. Considerations for recommending extended use and limited reuse of filtering facepiece respirators in health care settings. J Occup Environ Hyg. (2014)
  60. Wiwanitkit V. Face mask decontamination and reuse: is it ok?. Am J Infect Control. (2011)
  61. Neupane BB, et al. Optical microscopic study of surface morphology and filtering efficiency of face masks. PeerJ. (2019)
  62. Viscusi DJ, et al. Evaluation of five decontamination methods for filtering facepiece respirators. Ann Occup Hyg. (2009)
  63. Tseng CC, Li CS. Inactivation of viruses on surfaces by ultraviolet germicidal irradiation. J Occup Environ Hyg. (2007)
  64. Mills D, et al. Ultraviolet germicidal irradiation of influenza-contaminated N95 filtering facepiece respirators. Am J Infect Control. (2018)
  65. Lindsley WG, et al. Effects of Ultraviolet Germicidal Irradiation (UVGI) on N95 Respirator Filtration Performance and Structural Integrity. J Occup Environ Hyg. (2015)
  66. Darnell ME, Taylor DR. Evaluation of inactivation methods for severe acute respiratory syndrome coronavirus in noncellular blood products. Transfusion. (2006)
  67. Eickmann M, et al. Inactivation of three emerging viruses – severe acute respiratory syndrome coronavirus, Crimean-Congo haemorrhagic fever virus and Nipah virus – in platelet concentrates by ultraviolet C light and in plasma by methylene blue plus visible light. Vox Sang. (2020)
  68. Trevisan A, et al. Unusual high exposure to ultraviolet-C radiation. Photochem Photobiol. (2006)
  69. Lore MB, et al. Effectiveness of three decontamination treatments against influenza virus applied to filtering facepiece respirators. Ann Occup Hyg. (2012)
  70. Duan SM, et al. Stability of SARS coronavirus in human specimens and environment and its sensitivity to heating and UV irradiation. Biomed Environ Sci. (2003)
  71. Nathan N. Waste Not, Want Not: The Re-Usability of N95 Masks. Anesth Analg. (2020)
  72. Elhafi G, et al. Microwave or autoclave treatments destroy the infectivity of infectious bronchitis virus and avian pneumovirus but allow detection by reverse transcriptase-polymerase chain reaction. Avian Pathol. (2004)
  73. Siddharta A, et al. Inactivation of HCV and HIV by microwave: a novel approach for prevention of virus transmission among people who inject drugs. Sci Rep. (2016)
  74. Casanova LM, et al. Effects of air temperature and relative humidity on coronavirus survival on surfaces. Appl Environ Microbiol. (2010)
  75. Lamarre A, Talbot PJ. Effect of pH and temperature on the infectivity of human coronavirus 229E. Can J Microbiol. (1989)
  76. Tan IK, Bhatt SB. Determining the expiratory time constant. Crit Care Med. (1996)
  77. Jy Ong J, et al. Headaches Associated with Personal Protective Equipment – A Cross-sectional Study Amongst Frontline Healthcare Workers During COVID-19 (HAPPE Study). Headache. (2020)
  78. Krymchantowski AV. Headaches due to external compression. Curr Pain Headache Rep. (2010)
  79. Lim EC, et al. Headaches and the N95 face-mask amongst healthcare providers. Acta Neurol Scand. (2006)
  80. Jacobson RI. More “goggle headache”: supraorbital neuralgia. N Engl J Med. (1983)
  81. Pestronk A, Pestronk S. Goggle migraine. N Engl J Med. (1983)
  82. Khoo KL, et al. The changing face of healthcare worker perceptions on powered air-purifying respirators during the SARS outbreak. Respirology. (2005)
  83. Sandaradura I, et al. A close shave? Performance of P2/N95 respirators in healthcare workers with facial hair: results of the BEARDS (BEnchmarking Adequate Respiratory DefenceS) study. J Hosp Infect. (2020)
  84. Goh DYT, et al. A randomised clinical trial to evaluate the safety, fit, comfort of a novel N95 mask in children. Sci Rep. (2019)
  85. O’Malley P, Rainford J, Thompson A. Transparency during public health emergencies: from rhetoric to reality. Bull World Health Organ. (2009)
  86. Daniels N. Accountability for reasonableness. BMJ. (2000)
  87. Thompson AK, et al. Pandemic influenza preparedness: an ethical framework to guide decision-making. BMC Med Ethics. (2006)
  88. Kenyon C. Widespread use of face masks in public may slow the spread of SARS CoV-2: an ecological study. medRxiv. (2020-04-06)
  89. Bai Y, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. JAMA. (2020)

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

X